Selamat datang di RSUD MAMUJU
| SICS | - | Rp. 4.000.000,- |
| SICS | - | Rp. 4.750.000,- |
| SICS | - | Rp. 5.500.000,- |
| SICS | - | Rp. 6.500.000,- |
| Eksisi Tumor Palbebra | - | Rp. 5.000.000,- |
| Insisi Parirenal Abses | - | Rp. 2.750.000,- |
| Sedang | - | Rp. 4.000.000,- |
| EKSTIRPASI TUMOR PALPEBRA | - | Rp. 2.750.000,- |
| HERNIA DENGAN KOMPLIKASI | - | Rp. 6.000.000,- |
| Ringan (Kasus emergency/cito) | - | Rp. 3.066.250,- |
| Sedang (Kasus emergency/cito) | - | Rp. 4.460.000,- |
| Berat (Kasus emergency/cito) | - | Rp. 5.575.000,- |
| Khusus (kasus emergency/cito) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Hernia dengan Komplikasi (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Appendektomi dengan penyakit (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Appendektomi dengan penyakit (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Hernio dengan penyulit (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Hernio dengan penyulit (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| PSA (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| PSA (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Splenekomi Partial (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Splenekomi Partial (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Hidrokel dengan penyulit (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Hidrokel dengan penyulit (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Hipospadia + uretrhoplasti (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Hipospadia + uretrhoplasti (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Fistulektomi, Fistulotomi (Fisura Ani) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Fistulektomi, Fistulotomi (Fisura Ani) | - | Rp. 2.000.000,- |
| Fistulektomi, Fistulotomi (Fisura Ani) | - | Rp. 1.500.000,- |
| Fistulektomi, Fistulotomi (Fisura Ani) | - | Rp. 3.500.000,- |
| Hemoroidektomi | - | Rp. 2.750.000,- |
| Anoplasti Sederhana (Cut Back) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Biopsi Insisional / Biopsy of Breast | - | Rp. 2.750.000,- |
| Biopsi Insisional / Biopsy of Breast | - | Rp. 2.000.000,- |
| Biopsi Insisional / Biopsy of Breast | - | Rp. 1.500.000,- |
| Biopsi Insisional / Biopsy of Breast | - | Rp. 3.500.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit / Jaringan Lunak Lainnya | - | Rp. 2.750.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit / Jaringan Lunak Lainnya | - | Rp. 2.000.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit / Jaringan Lunak Lainnya | - | Rp. 1.500.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit / Jaringan Lunak Lainnya | - | Rp. 3.500.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Parotis | - | Rp. 2.750.000,- |
| Biopsi Insisional / Biopsy Cubit (Soft Tissue) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Biopsi Insisional / Biopsy Cubit (Soft Tissue) | - | Rp. 2.000.000,- |
| Biopsi Insisional / Biopsy Cubit (Soft Tissue) | - | Rp. 1.500.000,- |
| Biopsi Insisional / Biopsy Cubit (Soft Tissue) | - | Rp. 3.500.000,- |
| Ekskokleasi Kista Rahang | - | Rp. 2.750.000,- |
| Insisi Abses Maksilofasial | - | Rp. 2.750.000,- |
| Insisi Flegmon Dasar Mulut | - | Rp. 2.750.000,- |
| Perawatan Trauma Toraks Konservatif | - | Rp. 2.750.000,- |
| Perawatan Varises Non Bedah (Injeksi Skleroterapi) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Debridement, Amputasi Gangren Diabetik | - | Rp. 2.750.000,- |
| Debridement, Amputasi Gangren Diabetik | - | Rp. 2.000.000,- |
| Debridement, Amputasi Gangren Diabetik | - | Rp. 1.500.000,- |
| Debridement, Amputasi Gangren Diabetik | - | Rp. 3.500.000,- |
| Emebolektomi Perifer Darurat | - | Rp. 2.750.000,- |
| Punksi Buli Buli / Sistostomi | - | Rp. 2.750.000,- |
| Kateterisasi / Businisasi | - | Rp. 2.750.000,- |
| Vasektomi | - | Rp. 2.750.000,- |
| Eksisi Keloid | - | Rp. 2.750.000,- |
| Hernia Tanpa Komplikasi | - | Rp. 2.750.000,- |
| Fistel Muscula Cutaneus + Dehisensi Luka | - | Rp. 5.000.000,- |
| Appendektomi dengan penyulit | - | Rp. 5.500.000,- |
| Eksisi Luas dan rekonstruksi sederhana (sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Hernia dengan Komplikasi (sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Hydrokel (sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Penanggulangan Trauma Hepar (darurat) : Hepatorafi & Hepatektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Penanggulangan Trauma Hepar (darurat) : Hepatorafi & Hepatektomi (emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Gastroenterostomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Gastroenterostomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Reseksi Anterior Sigmoid (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Reseksi Anterior Sigmoid (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Rouxen Y anatomosis usus kecil (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| RouxenY anatomosis usus kecil (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Bypass enterotomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Bypass enterotomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Toraks - laparotomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Toraks - laparotomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi hernia diagframatika traumatik (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi hernia diagframatika traumatik (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi Tumor retroperitoneal (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi Tumor retroperitoneal (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi willems tumor- nefrektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi willems tumor- nefrektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Mastektomi Radikal (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Mastektomi Radikal (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Modifikasi Mastektomi Radikal (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Modifikasi Mastektomi Radikal (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Tiroedektomi pada Ca (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Tiroedektomi pada Ca (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Radikal Neck Disssection (RND) (Classical) (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Radikal Neck Disssection (RND) (Classical) (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi Aneurisma Perifer (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi Aneurisma Perifer (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Nefrektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Nefrektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Prostatektomi Terbuka (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Prostatektomi Terbuka (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Nefrolitotomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Nefrolitotomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Trepanasi Trauma (Fraktur Cranium, EDH) (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Trepanasi Trauma (Fraktur Cranium, EDH) (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Appendektomi dengan penyakit (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Appendektomi dengan penyakit (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Hernio dengan penyulit (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Hernio dengan penyulit (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| PSA (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| PSA (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Splenekomi Partial (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Splenekomi Partial (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Hidrokel dengan penyulit (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Hidrokel dengan penyulit (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Hipospadia + uretrhoplasti (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Hipospadia + uretrhoplasti (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Thyroidectomy (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Thyroidectomy (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Debridement + REPAIR + REKONSTRUKSI LUKA | - | Rp. 4.750.000,- |
| Debridement + TAMPON | - | Rp. 4.750.000,- |
| Fraktur Muka Multiple (Tanpa Miniplate Screw) (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Fraktur Muka Multiple (Tanpa Miniplate Screw) (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Free Flap surgery (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Free Flap surgery (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Fronto-orbital advancement pada Craniosynostosis (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Fronto-orbital advancement pada Craniosynostosis (khusus emergency)) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Le-Ford advancement surgery (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Le-Ford advancement surgery (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Orthognatic surgery (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Orthognatic surgery (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Replantasi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Replantasi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Koledoko Jejunostomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Koledoko Jejunostomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Laparaskopik Kolesistektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Laparaskopik Kolesistektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Mega Kolon Hierchprung (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Mega Kolon Hierchprung (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Miles Operation (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Miles Operation (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Pankreaktektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Pankreaktektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Reseksi Hepar (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Reseksi Hepar (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Spleenektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Spleenektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Herniorrhapy dengan komplikasi perforasi usus (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Herniorrhapy dengan komplikasi perforasi usus (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Excochliasi | - | Rp. 2.750.000,- |
| Extirpasi Tumor | - | Rp. 2.750.000,- |
| Marsupialisasi Ranula | - | Rp. 2.750.000,- |
| Odontectomy Lebih dari 2 Elemen | - | Rp. 2.750.000,- |
| Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang | - | Rp. 2.750.000,- |
| Suquestractomy | - | Rp. 2.750.000,- |
| Ekstirpasi kista (Ringan) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Sics (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Sics (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Phacoemulsifikasi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Phacoemulsifikasi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Rekonstruksi kelopak mata berat (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Rekonstruksi kelopak mata berat (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Orbitotomi Lateral (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Orbitotomi Lateral (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Vitrektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Vitrektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Rekonstruksi soket berat (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Rekonstruksi soket berat (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Implantasi iol sekunder (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Implantasi iol sekunder (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Enukleasi Bola Mata (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Enukleasi Bola Mata (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Eksentrasi bola mata (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Eksentrasi bola mata (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| EKSTRAKSI IUD DENGAN ANESTESI | - | Rp. 4.000.000,- |
| Kuret Abortus (Ringan) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Kuret Molahidatidosa (Ringan) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Kistektomi | - | Rp. 5.000.000,- |
| Kistektomi | - | Rp. 4.250.000,- |
| Kistektomi | - | Rp. 3.500.000,- |
| Kistektomi | - | Rp. 5.750.000,- |
| Kuret Abortus (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Kuret Abortus (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Kuret Retensio Plasenta (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Kuret Retensio Plasenta (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Kuret Rest Plasenta (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Kuret Rest Plasenta (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Kuret Molahidatidosa (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Kuret Molahidatidosa (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Kuret Hiperlansia Endometrium (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Kuret Hiperlansia Endometrium (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Marsupialisasi Kista Bartholini (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Marsupialisasi Kista Bartholini (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Marsupialisasi Kista Bartholini (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Marsupialisasi Kista Bartholini (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Sectio Caesarea (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Sectio Caesarea (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Sectio Caesarea dengan Penyulit | - | Rp. 6.000.000,- |
| Sectio Caesarea dengan Penyulit (Emergency) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Laparatomi Ket (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Laparatomi Ket (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Laparatomi Ket (Khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Laparatomi Ket (Khusus Emergency) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Salpingo Ooferektomi / Kistektomi (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Salpingo Ooferektomi / Kistektomi (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Salpingo Ooferektomi / Kistektomi (Khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Salpingo Ooferektomi / Kistektomi (Khusus Emergency) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Miomektomi (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Miomektomi (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Miomektomi (Khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Miomektomi (Khusus Emergency) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Ekstirpasi (Ringan) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Ekstirpasi (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstirpasi (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Ekstirpasi (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Ekstirpasi (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Ekstirpasi (Khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Ekstirpasi (Khusus Emergency) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Ekstraksi Implant (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstraksi Implant (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Ekstraksi Implant (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Ekstraksi Implant (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Ekstraksi Implant (Khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Ekstraksi Implant (Khusus Emergency) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Ekstraksi IUD (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstraksi IUD (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Ekstraksi IUD (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Ekstraksi IUD (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Ekstraksi IUD (Khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Ekstraksi IUD (Khusus Emergency) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Eksplorasi dan Repair Vagina (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Eksplorasi dan Repair Vagina (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Eksplorasi dan Repair Vagina (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Eksplorasi dan Repair Vagina (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Repair Ruptur Perineum TKT. III-IV (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Repair Ruptur Perineum TKT. III-IV (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Repair Ruptur Perineum TKT. III-IV (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Repair Ruptur Perineum TKT. III-IV (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Repair Ruptur Perineum TKT. III-IV (Khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Repair Ruptur Perineum TKT. III-IV (Khusus Emergency) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Mioma Geburt (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Mioma Geburt (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Mioma Geburt (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Mioma Geburt (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Necrotomi Ruptur Uteri (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Necrotomi Ruptur Uteri (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Necrotomi Ruptur Uteri (Khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Necrotomi Ruptur Uteri (Khusus Emergency) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Polip Serviks (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Polip Serviks (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Polip Serviks (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Polip Serviks (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Rekontruksi Vagina (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Rekontruksi Vagina (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Rekontruksi Vagina (Khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Rekontruksi Vagina (Khusus Emergency) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Rekontruksi Robekan Serviks (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Rekontruksi Robekan Serviks (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Rekontruksi Robekan Serviks (Khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Rekontruksi Robekan Serviks (Khusus Emergency) | - | Rp. 6.750.000,- |
| Tubektomi (Sedang) | - | Rp. 4.000.000,- |
| Tubektomi (Sedang Emergency) | - | Rp. 4.500.000,- |
| Tubektomi (Berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Tubektomi (Berat Emergency) | - | Rp. 5.625.000,- |
| Repair ruptura perineum lama tingkat III dan IV (Ringan) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Marsupialisasi Kista Bartholini (Ringan) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Manual Plasenta dengan narkose (Ringan) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Tubektomi (Ringan) | - | Rp. 2.750.000,- |
| Seksiosesarea dengan penyulit (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Seksiosesarea dengan penyulit (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Histerektomi subtotal atau total (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Histerektomi subtotal atau total (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi tumor ganas ovarium (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi tumor ganas ovarium (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Surgical staging (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Surgical staging (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Enukleasi mioma pada multiple mioma uteri (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Enukleasi mioma pada multiple mioma uteri (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Salpingo Ooferektomi Bilateral (Khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Salpingo Ooferektomi Bilateral (Khusus Emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi dengan penyulit perlengketan (Adhesiolisis) (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi dengan penyulit perlengketan (Adhesiolisis) (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Deseksi Kelenjar Inguinal (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Deseksi Kelenjar Inguinal (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Glosektomi Totalis (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Glosektomi Totalis (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Hemiglosektomi + RND (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Hemiglosektomi + RND (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Hemipelvektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Hemipelvektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Maksilektomi Totalis (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Maksilektomi Totalis (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Mandibulektomi Totalis (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Mandibulektomi Totalis (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Mastektomi Radikal (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Mastektomi Radikal (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Parotidektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Parotidektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Pembedahan Forequater (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Pembedahan Forequater (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Strumektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Strumektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Isthmolobektomy (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Isthmolobektomy (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Amputasi Forequarter (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Amputasi Forequarter (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Amputasi Hind Quarter (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Amputasi Hind Quarter (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Arthroscopy (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Arthroscopy (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum, Tulang Belakang, fraktur Pelvis) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum, Tulang Belakang, fraktur Pelvis) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Ganti Sendi (total knee, HIP, elbow) tidak termasuk Alat (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Ganti Sendi (total knee, HIP, elbow) tidak termasuk Alat (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Microsurgery (Repair Arteri, Repair Syaraf) (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Microsurgery (Repair Arteri, Repair Syaraf) (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Scoliosis (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Scoliosis (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Spondilitis (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Spondilitis (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Rekontasi Malution (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Rekontasi Malution (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Transporsi Nerves (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Transporsi Nerves (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Release Nerves Perifer (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Release Nerves Perifer (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Multiple Fraktur (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Multiple Fraktur (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Reposisi terbuka dislokasi Lama (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Reposisi terbuka dislokasi Lama (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Release Kontraktur (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Release Kontraktur (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Bone Graft (Auto/ Allo) (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Bone Graft (Auto/ Allo) (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Air Plumbage (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Air Plumbage (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Dikortikasi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Dikortikasi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Lobektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Lobektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Muscle Plombage (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Muscle Plombage (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Pnemonektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Pnemonektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Segmentektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Segmentektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Torakoplasty (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Torakoplasty (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Torakotomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Torakotomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Omentumpexy (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Omentumpexy (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Reseksi Trachea (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Reseksi Trachea (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Slevece Lobektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Slevece Lobektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Slevece Pnemonektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Slevece Pnemonektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Trakeoplas (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Trakeoplas (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Complicated Functional Neuro : Stereotaxy Sederhana (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Complicated Functional Neuro : Stereotaxy Sederhana (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Complicated Functional Neuro : Stereotaxy Kompleks (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Complicated Functional Neuro : Stereotaxy Kompleks (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Complicated Functional Neuro : Percuteneus Kordotomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Complicated Functional Neuro : Percuteneus Kordotomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Complicated Functional Neuro : P.Paraverteb / visceral block (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Complicated Functional Neuro : P.Paraverteb / visceral block (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Dekompresi Syaraf tepi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Dekompresi Syaraf tepi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Koreksi Impresif Fraktur sederhana : Operasi kurang dari 1 Jam (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Koreksi Impresif Fraktur sederhana : Operasi kurang dari 1 Jam (khusus emergenc) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Kraniotomi + Bedah Mikro : Operasi kurang 4 Jam (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Kraniotomi + Bedah Mikro : Operasi kurang 4 Jam (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Kraniotomi + Endoskopi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Kraniotomi + Endoskopi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Kranioplasti / Koreksi Fraktur : Operasi kurang dari 4 jam (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Kranioplasti / Koreksi Fraktur : Operasi kurang dari 4 jam (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Kraniotomi / trenpanasi konvensional : Operasi Kurang dari 4 jam (khusus) | - | Rp. 60.000.000,- |
| Kraniotomi / trenpanasi konvensional : Operasi Kurang dari 4 jam (khusus emerge) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Kraniotomi / trenpanasi konvensional : Operasi lebih dari 4 jam (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Kraniotomi / trenpanasi konvensional : Operasi lebih dari 4 jam (khusus emergen) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi : Bedah Mikro - Plexus Brakhialis/ Lumbal | - | Rp. 6.000.000,- |
| Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi : Bedah Mikro - Plexus Brakhialis/ Lumbal | - | Rp. 6.690.000,- |
| Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi : Bedah Mikro - N.Cranialis / Spinalis Pe | - | Rp. 6.000.000,- |
| Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi : Bedah Mikro - N.Cranialis / Spinalis Pe | - | Rp. 6.690.000,- |
| Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi : Bedah Konvensional (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi : Bedah Konvensional (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Neurektomi/Neurolise (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Neurektomi/Neurolise (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Fusi Korpus Vertebra - Approach Posterior (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Fusi Korpus Vertebra - Approach Posterior (khusus eme) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Fusi Korpus Vertebra - Approach Anterior (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Fusi Korpus Vertebra - Approach Anterior (khusus emer) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Laminektomi Sederhana (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Laminektomi Sederhana (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Laminektomi Kompleks (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Laminektomi Kompleks (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Tumor Spinal - Daerah Kraniospinal (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Tumor Spinal - Daerah Kraniospinal (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Tumor Spinal - Daerah Cervikal (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Tumor Spinal - Daerah Cervikal (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Tumor Spinal - Daerah Torakolumbal (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Tumor Spinal - Daerah Torakolumbal (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Pemasangan fiksasi interna (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Pemasangan fiksasi interna (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Pemasangan Traksi Cervical (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Pemasangan Traksi Cervical (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Rekontruksi Meningokel : Kranial (Anterior/Pasterior) (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Rekontruksi Meningokel : Kranial (Anterior/Pasterior) (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Simple Functional Nsurgery : Percutaneus Rhizotomy/PRGR (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Simple Functional Nsurgery : Percutaneus Rhizotomy/PRGR (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Simple Functional Nsurgery : Perc Facet Denervation dll (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Simple Functional Nsurgery : Perc Facet Denervation dll (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Ventrikulostomi / VE Drainage (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Ventrikulostomi / VE Drainage (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Tonsilektomy (berat) | - | Rp. 5.000.000,- |
| Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Glosektomi Total (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Glosektomi Total (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Laringektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Laringektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Radical Neck Desection (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Radical Neck Desection (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Stapedektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Stapedektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Temporal Bone Resection (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Temporal Bone Resection (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Timpano Plastik (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Timpano Plastik (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Tympanomatoidectomy (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Tympanomatoidectomy (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Esofaguscopy (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Esofaguscopy (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Ekstraksi Benda Asing Esofagus (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Ekstraksi Benda Asing Esofagus (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Meatoplasty (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Meatoplasty (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Radikal Prostatektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Radikal Prostatektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Open protatektomy (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Open protatektomy (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Bladder Neck Incision (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Bladder Neck Incision (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Diseksi KGB Pelvis (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Diseksi KGB Pelvis (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Divertikulektomi Vesika (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Divertikulektomi Vesika (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Epididimovasostomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Epididimovasostomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Explorasi testis mikro surgery (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Explorasi testis mikro surgery (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Extended Pyelolithektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Extended Pyelolithektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Horseshoe Kidney Koreksi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Horseshoe Kidney Koreksi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Ileal Condoit (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Ileal Condoit (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Limfadenektomi Ileoinguinal (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Limfadenektomi Ileoinguinal (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Limfadenektomi Retroperitoneal (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Limfadenektomi Retroperitoneal (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Longitudinal Nefrolithotomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Longitudinal Nefrolithotomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Nefrektomi Partial (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Nefrektomi Partial (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Nefro Ureterektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Nefro Ureterektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Nefrostomi Percutan (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Nefrostomi Percutan (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Percutaneous Nephrolithostripsy (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Percutaneous Nephrolithostripsy (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Radikal Cystektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Radikal Cystektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Radikal Nefrektomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Radikal Nefrektomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Rekontruksi Renovaskuler (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Rekontruksi Renovaskuler (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Repair vesico vagina fistel complex (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Repair vesico vagina fistel complex (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| RPLND (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| RPLND (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| TUR Prostat (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| TUR Prostat (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| TUR Tumor Buli-buli (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| TUR Tumor Buli-buli (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Ureteroneo Cystosthomi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Ureteroneo Cystosthomi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Uretroplasty (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Uretroplasty (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| URS (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| URS (khusus emergency) | - | Rp. 9.960.000,- |
| - | - | Rp. 0,- |
| Aneurisma Aorta (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Aneurisma Aorta (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Arteri Carotis (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Arteri Carotis (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Arteri Renalis Stenosis (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Arteri Renalis Stenosis (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Grafting pada Arterial Insufisiensi (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Grafting pada Arterial Insufisiensi (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Shunting - Femoralis (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Shunting - Femoralis (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Shunting - Poplitea / Tibialis (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Shunting - Poplitea / Tibialis (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Shunting - Splenorenal (khusus) | - | Rp. 6.000.000,- |
| Shunting - Splenorenal (khusus emergency) | - | Rp. 6.690.000,- |
| Hydrokel | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Atresia Ani | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Hypospadia | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Appendektomi dengan penyulit | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Hernio dengan penyulit | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| PSA | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Splenekomi Partial | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Hidrokel dengan penyulit | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Hipospadia + Uretrhoplasti | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Sirkumsisi | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Insisiparirenal Abses | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Insisi Infiltrat Urin | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Release Kontraktur | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Penutupan perforasi usus kecil & besar | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Pembuatan Stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Sigmoidostomi, Jejunostomi) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Rektoskopi / Anuskopi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Appendektomi Terbuka | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Appendektomi Laparoskopik | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Operasi Hartmann | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Ligasi Tinggi Hidrokel (Round Ligament, Spermatic Cord, Tunica Vaginalis) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Operasi Kriptorkhismus- orchidopexy | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Detorsi torsi testis & orkidopeksi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Eksisi Limfangioma | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Appendektomi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Mamma | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Operasi Tumor Jaringan Lunak (Kista Dermoid, Higroma Leher, dll) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| EKSISI LUAS DAN RECONTRUKSI LUKA SEDERHANA | Kelas 1 | Rp. 6.000.000,- |
| Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Trakheostomi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Repair Fraktur Zigoma (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Repair Fraktur Nasal (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Biopsi Kelenjar Getah Bening (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Eksisi Tumor Jinak Rongga Mulut (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Labioplasti (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Palatoplasti (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Release Tortikolis (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Pemasangan WSD / Drainase Toraks (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Rekonstruksi Vaskuler Perifer (Trauma) (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Perikardiosentesis terbuka (darurat) (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Reseksi Iga (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Stripping Varises, Eksisi Varises, Ligasikomunikasi (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Orkhidektomi (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Repair Ruptur Buli-Buli (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Hidrokelektomi (sedang) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Drenase Pionefrosis | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Ligasi Tinggi Varikokel | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Repair Kriptorkhismus (Orkhidopeksi) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Urethralitotomi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Urethrostomi Eksterna | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Uretero-ileo shunt | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Debridement Luka Bakar | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Hidung | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Flap Kulit / Otot | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Boor Hole | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Eksisi Meningokel & Mielokel (Sederhana) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Laparotomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Laparoskopik Diagnostik (Darurat) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Splenektomi (total & parsial) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Drenase Pangkreatitis (Darurat) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Kolesistektomi Terbuka | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Operasi Miles | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Selioplasti | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Operasi Invaginasi (Laparotomi, Milking, Reseksi Usus, Appendoctomy) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Operasi Hipospadia | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Repair Herni Diafragmatika Kongenital | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Operasi Piloromiotomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Operasi Kelainan Umbilikus-hernia umbilikus | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Eksisi Higroma | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Salphingo Oopherektomi Bilat pada Kanker Payudara | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Mastektomi Simpleks | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Mastektomi Subkutaneus | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Strumektomi (lobectomy & Thyroidectomy) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Parotidektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Flap-Rekonstruksi Kulit/otot | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Repair Fraktur Mandibula | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Repair Fraktur Maksila | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Ekstirpasi Kista Duktus Tireoglosus | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Hemiglossektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Reseksi Mandibula | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Torakotomi (darurat) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Fiksasi Internal Iga | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Operasi A-V shunt (Brecia-Cimino) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Operasi Jendela Toraks | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Eksisi Hemangioma | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Repair Urehtra, Ureter, Ginjal (Trauma) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Section Alta | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Pielolitotomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Ureterolitotomi 1/3 tengah & Proximal | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Mandibula | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Maksila | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Tandur Alih Kulit | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Reposisi Fraktur Impresi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Repair Saraf Perifer | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Atresia Ani | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Hypospadia | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Penanggulan Trauma Hepar (darurat) : Hepatorafi & Hepatektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Gastroenterostomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Reseksi Anterior Sigmoid | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Rouxen Y Anatomosis Usus Kecil | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Bypass enterotomi (usus kecil & besar) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Toraks-Laparotomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi hernia diagframatika traumatik (abdominal approach, thoracic approach) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi Tumor (Retroperitoneal) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi willems tumor- nefrektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Mastektomi Radikal | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Modifikasi Mastektomi Radikal | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Tiroedektomi pada Ca | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Radikal Neck Disssection (RND) (Classical) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi Aneurisma Perifer | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Nefrektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Prostatektomi Terbuka | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Nefrolitotomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Trepanasi Trauma (Fraktur Cranium, EDH) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Hernio dengan penyulit | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| PSA | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Splenekomi Partial | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Hidrokel dengan Penyulit | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Hipospadia + Uretrhoplasti | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Fraktur Sederhana Os Nassal | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Kelainan Jari / Ekstremitas(Polidaktili, Sindatili, Construction Hanf) Sederhana | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Labioplasti Unilateral | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Repair fistel urethra pascauretroplasti | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Terapi Sklerosing | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Debridement pada luka bakar | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Fraktur Rahang Sederhana | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Kontraktur | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Labioplasti Bilateral | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Operasi Mikrotia | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Palatoplasi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Repair luka pada wajah kompleks | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Repair Tendon Jari | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Skingrafting yang tidak luas | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Eksisi Hemangiona Kompleks | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Fraktur Maksila / Zygoma | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Kontraktur Kompleks | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Labiopalatoplasti Bilateral | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang Kompleks | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Salvaging Operasi Mikro | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Skingrafting yang Luas | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Uretroplasti | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Fraktur Muka Multiple (Tanpa Miniplate Screw) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Free Flap Surgery | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Fronto-orbital advancement pada Craniosynostosis | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Le-Ford advancement surgery | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Orthognatic surgery | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Replantasi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Apendektomi Akut | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Koledoko Jejunostomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Laparaskopik Kolesistektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Mega Kolon Hierchprung | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Miles Operation | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Pankreaktektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Reseksi Hepar | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Spleenektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Hernia Incarcerata | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Herniorrhapy dengan komplikasi perforasi usus | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Appendektomi Perforata | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Eksplorasi Koledokus | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Free Tension Herniorrhapy | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Herniatomi Bilateral | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Koiesistektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Laparatomi Eksplorasi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Reseksi Anastomosis | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Enucleatie Kista | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Blok Resectie | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Extirpatie Plunging Ranula | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Fraktur Rahang Simple | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Reposisi Fixatie (Compucate) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Arthrosplasty | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Freaktur Rahang Multiple / Kompleks | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Orthognatie Surgery | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Resectie Rahang | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Skin Draft | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Eksisi Lymphoma | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Eksisi Nevus | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Foto Koagulasi | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Probing Kanalis Lakrimalis | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Eksterpasi Kista | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Repair laserasi konjungtiva | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Iridektomi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Eksisi pterigium + graft | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Reposisi Iol | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstraksi intra ocular foreign body (iofb) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Graft/flap konjungtiva | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Eksisi tumor konjungtiva | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Pterigium | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Repair Ruptur Kornea Sklera | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Repair Ruptur Ksanalikuli | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Ecce/Icce | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Trabekulektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Anterior/Posterior Sklerotomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Simblefaron | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Eviserasi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Koreksi Entropion/Ektropion | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Strabismus | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Tumor Palpebra | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Enukleasi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Phacoemulsifikasi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Rekonstruksi kelopak mata berat | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Orbitotomi Lateral | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Vitrektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Rekonstruksi soket berat | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Implantasi iol sekunder | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Enukleasi Bola Mata | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Eksentrasi bola mata | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Kemoterapi | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Sistoskopi LEETZ | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Kista Bartolini / Kista Gartner Konisasi | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Polip Serviks | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Kauterisasi Kondiloma Akuminata | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Penjahitan Laserisasi Ringan | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Drainase Abses | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Shirodcar | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Kolpotomi pada Abses Cavum Douglas | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Kuret Rest Plasenta (Ringan) | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Repair ruptura perineum lama tingkat III dan IV | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Marsupialisasi Kista Bartholini | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Manual Plasenta dengan narkose | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Kuret Retensio Plasenta | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Eksplorasi dan repair vagina | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Salpingofortektomi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Tubektomi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Necrotomi pada ruptura uteri inkomplit | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Hesterostomi atau histerorafi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Pemasangan Implan Tableport | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Laparatomi Diagnostik | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Ligasi Arteri Hipogastrika/ Uterin | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstirpasi Giant Condiloma | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Penyulit +50% | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstirpasi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Mioma Gebur | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Robekan Serviks | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Hematoma / Ruptur | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Repair Fistel Visicovaginal atau Rectovaginal | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Laparotomi Eksplorasi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Operasi Rectokel atau Vesicocel | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Salpingo Ooforektomi Unilateral | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Miomektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Seksiosesarea tanpa Penyulit | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Operasi Kehamilan Ektopik atau Kehamilan Ektopik Terganggu | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Kalporafi Anterior | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Kalporafi Posterior | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Reseksi Adenomiosis | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Infeksi Panggul/ PUSH dengan Perlengketan | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Adhesiolisis Perlengketan Berat Pelvik | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Repair tuba (Tubaplasti) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Transposisi Ovarium | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Penyulit +50% | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Biopsi dalam Narkose Umum | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Fibroadenoma Mamae | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Eksisi Kelenjar Liur Submandibula | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Eksisi Kista Tiroglosus | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Mastektomi Subkutaneus | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Potong Flap | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Segmentegtomi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Tracheostomi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Eksisi Mamma Aberran | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Hemiglosektomo | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Mandibulektomi Marginalis | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Masilektomi Partialis | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Mastektomi Simple | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Pembedahan Kompartemental | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Salpingo Ophorektomi Bilateral | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Tirodektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Deseksi Kelenjar Inguinal | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Glosektomi Totalis | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Hemiglosektomi + RND | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Hemipelvektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Maksilektomi Totalis | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Mandibulektomi Totalis | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Mastektomi Radikal | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Parotidektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Pembedahan Forequater | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Strumektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Isthmolobektomy | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Debridement Fraktur Terbuka | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Fiksasi Externa Sederhana | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Ganglion Poplitea | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Amputasi Transmedular | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Disartikulasi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Degloving Terbuka | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Angkat Pen / Screw | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Injeksi Intra Antikular dalam Namkose | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| CTEV | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Fiksi Inten Kompleks (Tidak Termasuk Alat) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Reposisi Dislokasi Under GA | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Repair Tendon | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Osteotomy | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Guttring (Osteomyelitis Krank) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Sequesterectomy (Osteomyelitis Kranilk) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Open Reduksi Fraktur/Disiokasi Lama | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Amputasi Forequarter | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Amputasi Hind Quarter | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Arthroscopy | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Fraktur yang kompleks (Fraktur Acetabulum, Tulang Belakang, fraktur Pelvis) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Ganti Sendi (total knee, HIP, elbow) tidak termasuk Alat | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Microsurgery (Repair Arteri, Repair Syaraf) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Scoliosis | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Spondilitis | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Rekontasi Malution | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Transporsi Nerves | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Release Nerves Perifer | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Multiple Fraktur | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Reposisi terbuka dislokasi Lama | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Bone Graft (Auto/ Allo) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Biopsi Saraf Kutaneus / Otot | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Blok Saraf Tepi | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Punksi Cairan Otak | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Complicated Functional Neuro : Stereotaxy Sederhana | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Complicated Functional Neuro : Stereotaxy Kompleks | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Complicated Functional Neuro : Percuteneus Kordotomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Complicated Functional Neuro : P.Paraverteb / visceral block | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Dekompresi Syaraf tepi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Koreksi Impresif Fraktur sederhana : Operasi kurang dari 1 Jam | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Koreksi Impresif Fraktur sederhana : Operasi lebih dari 1 Jam | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Kraniotomi + Bedah Mikro : Operasi kurang 4 Jam | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Kraniotomi + Bedah Mikro : Operasi lebih 4 Jam | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Kraniotomi + Endoskopi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Kranioplasti / Koreksi Fraktur : Operasi kurang dari 4 jam | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Kranioplasti / Koreksi Fraktur : Operasi lebih dari 4 jam | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Kraniotomi / trenpanasi konvensional : Operasi Kurang dari 4 jam | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Kraniotomi / trenpanasi konvensional : Operasi lebih dari 4 jam | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi : Bedah Mikro - Plexus Brakhialis/ Lumbal | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi : Bedah Mikro - N.Cranialis / Spinalis Pe | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Neuroplasti / Anastomosis / Eksplorasi : Bedah Konvensional | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Neurektomi/Neurolise | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Fusi Korpus Vertebra - Approach Posterior | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Fusi Korpus Vertebra - Approach Anterior | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Laminektomi Sederhana | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Laminektomi Kompleks | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Tumor Spinal - Daerah Kraniospinal | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Tumor Spinal - Daerah Cervikal | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi Tulang Punggung : Tumor Spinal - Daerah Torakolumbal | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Pemasangan fiksasi interna | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Pemasangan Pintasan VA / VP Shunt | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Pemasangan Traksi Cervical | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Pemasangan Halovest | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Rekontruksi Meningokel : Kranial (Anterior/Pasterior) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Rekontruksi Meningokel : Spina Bifida | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Simple Functional Nsurgery : Percutaneus Rhizotomy/PRGR | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Simple Functional Nsurgery : Perc Facet Denervation dll | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Ventrikulostomi / VE Drainage | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Extirpasi Polip | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Turbuctomy | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Insisi Abses Retroauricula | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Ekstraksi Benda Asing THT dengan Anastesi | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Abses Submandibula | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Eksplorasi | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Analisis Suara | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Ekstraksi Koleostoma Externa | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Ekstraksi Tumor jika THT | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Biopsi Tumor Hidung | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Reposisi Hidung | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Atrosctomy Intra Nasal | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Bronschoscopy Rigid | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Pemasangan Pipa Shepard | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Pemasangan T Tube | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Regional Flap | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Tracheostomi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Tonsilektomy | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Pseudokista THT | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Eksplorasi Abses Partomy | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Belloque Tampon dengan Narkosis | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Biopsi Sinus Maxilaris | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Biopsi Nasofaring | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Reposisi Hidung | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Ekstraksi Kista Preauricula / Retroauricula | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Pastodectomy | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Tyrodectomy | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Angiofibroma Nasofaring | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Dekompresia Fasialis | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Fare Head Flap | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Faringotomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Laringo Fisur / Eksplorasi Laring | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Mastoidektomi Radikal | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Myringoplasty | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Neurektomi Saraf Vidian | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Parotidektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Pharyngeal Flap | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Rinotomi Lateralis | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Eksplorasi Abses Parafaringeal | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Eksplorasi Kista Branchial | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Eksplorasi Kista Tiroid | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Ethmoidektomi (Intranasal) | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Septum Reseksi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Tonsilo Adenoidectomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Septolasy | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Glosektomi Total | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Laringektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Radical Neck Desection | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Stapedektomi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Timpano Plastik | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Tympanomatoidectomy | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Esofaguscopy | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Ekstraksi Benda Asing Esofagus | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Meatoplasty | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Biopsi Prostat | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Biopsi Testis | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Meatotomi | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Sirkumsisi dengan Phymosis | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Sistoskopi | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Sistoskomi | Kelas 1 | Rp. 2.750.000,- |
| Orchidektomi Subkapuler | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Spermatocele | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Open Renal Biospi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Ureterolysis | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Uretrostomi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Drainage Priapismus | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Torsio Testis | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Koreksi Priapismus | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Vasografi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Penektomi | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Eksisi Chode | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Vesicolithotomi (Sectio Alta) | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Vericocele/Palomo | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Divertikulektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Enukleasi Kista Ginjal | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Fistula Eterovesika | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Internal Urethrotomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Penektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Nefropexie | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Nefrostomi Open | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Operasi Peyronie | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Orchidektomi Ligasi Tinggi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Orchidopexi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Varikokel/Palomo | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Pyelolithotomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Pyeloplasty | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Rekontruksi Blassemeck | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Rekontroksi Vesika | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Reparasi Fistula Vesiko Vaginal | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Reseksi Partial Vesika | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Reseksi Urachus | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Sistoplasti Reduksi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Uretero Sigmoidostomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Uretero Ureterostomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Ureterocutaneostomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Ureterolithotomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Urethrektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Cimino | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Arteri Renalis Stenosis | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Grafting pada Arterial Insufisiensi | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Shunting - Femoralis | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Shunting - Poplitea / Tibialis | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Shunting - Splenorenal | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Pasang Chest Tube | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Penyakit Pembuluh Darah Perifer | Kelas 1 | Rp. 4.000.000,- |
| Simpatektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Solenektomi | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Tumor Pembuluh Darah | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Graf Vena membuat A Vistula | Kelas 1 | Rp. 5.000.000,- |
| Aneurisma Aorta | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Arteri Carotis | Kelas 1 | Rp. 5.500.000,- |
| Insisi Parirenal Abses | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Hydrokel | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Atresia Ani | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Hypospadia | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Hemoroidektomi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Anoplasti Sederhana (Cut Back) | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Sirkumsisi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Parotis | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Ekskokleasi Kista Rahang | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Insisi Abses Maksilofasial | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Insisi Flegmon Dasar Mulut | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Perawatan Trauma Toraks Konservatif | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Perawatan Varises Non Bedah (Injeksi Skleroterapi) | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Emebolektomi Perifer Darurat | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Punksi Buli Buli / Sistostomi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Kateterisasi / Businisasi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Vasektomi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Insisiparirenal Abses | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Insisi Infiltrat Urin | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Release Kontraktur | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Eksisi Keloid | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Hernia Tanpa Komplikasi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Penutupan perforasi usus kecil & besar | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Pembuatan Stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Sigmoidostomi, Jejunostomi) | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Rektoskopi / Anuskopi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Appendektomi Terbuka | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Appendektomi Laparoskopik | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal) | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Operasi Hartmann | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Ligasi Tinggi Hidrokel (Round Ligament, Spermatic Cord, Tunica Vaginalis) | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Operasi Kriptorkhismus- orchidopexy | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Detorsi torsi testis & orkidopeksi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Eksisi Limfangioma | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Appendektomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Mamma | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Operasi Tumor Jaringan Lunak (Kista Dermoid, Higroma Leher, dll) | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Trakheostomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Repair Fraktur Zigoma | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Repair Fraktur Nasal | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Biopsi Kelenjar Getah Bening | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Eksisi Tumor Jinak Rongga Mulut | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Labioplasti | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Palatoplasti | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Release Tortikolis | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Pemasangan WSD / Drainase Toraks | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Rekonstruksi Vaskuler Perifer (Trauma) | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Perikardiosentesis terbuka (darurat) | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Reseksi Iga | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Stripping Varises, Eksisi Varises, Ligasikomunikasi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Orkhidektomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Repair Ruptur Buli-Buli | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Hidrokelektomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Drenase Pionefrosis | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Ligasi Tinggi Varikokel | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Repair Kriptorkhismus (Orkhidopeksi) | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Urethralitotomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Urethrostomi Eksterna | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Uretero-ileo shunt | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Debridement Luka Bakar | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Hidung | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Flap Kulit / Otot | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Boor Hole | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Eksisi Meningokel & Mielokel (Sederhana) | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Laparotomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Laparoskopik Diagnostik (Darurat) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Splenektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Drenase Pangkreatitis (Darurat) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Kolesistektomi Terbuka | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Operasi Miles | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Selioplasti | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Operasi Invaginasi (Laparotomi, Milking, Reseksi Usus, Appendoctomy) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Operasi Hipospadia | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Repair Herni Diafragmatika Kongenital | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Operasi Piloromiotomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Operasi Kelainan Umbilikus-hernia umbilikus | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Eksisi Higroma | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Salphingo Oopherektomi Bilat pada Kanker Payudara | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Mastektomi Simpleks | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Mastektomi Subkutaneus | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Strumektomi (lobectomy & Thyroidectomy) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Parotidektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Flap-Rekonstruksi Kulit/otot | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Repair Fraktur Mandibula | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Repair Fraktur Maksila | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Ekstirpasi Kista Duktus Tireoglosus | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Hemiglossektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Reseksi Mandibula | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Torakotomi (darurat) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Fiksasi Internal Iga | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Operasi A-V shunt (Brecia-Cimino) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Operasi Jendela Toraks | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Eksisi Hemangioma | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Repair Urehtra, Ureter, Ginjal (Trauma) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Section Alta | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Pielolitotomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Ureterolitotomi 1/3 tengah & Proximal | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Mandibula | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Maksila | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Tandur Alih Kulit | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Reposisi Fraktur Impresi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Repair Saraf Perifer | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Atresia Ani | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Hypospadia | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Fraktur Sederhana Os Nassal | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Kelainan Jari / Ekstremitas(Polidaktili, Sindatili, Construction Hanf) Sederhana | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Labioplasti Unilateral | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Repair fistel urethra pascauretroplasti | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Terapi Sklerosing | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Debridement pada luka bakar | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Fraktur Rahang Sederhana | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Kontraktur | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Labioplasti Bilateral | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Operasi Mikrotia | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Palatoplasi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Repair luka pada wajah kompleks | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Repair Tendon Jari | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Skingrafting yang tidak luas | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Eksisi Hemangiona Kompleks | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Fraktur Maksila / Zygoma | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Kontraktur Kompleks | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Labiopalatoplasti Bilateral | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang Kompleks | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Salvaging Operasi Mikro | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Skingrafting yang Luas | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Uretroplasti | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Apendektomi Akut | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Hernia Incarcerata | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Appendektomi Perforata | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Eksplorasi Koledokus | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Free Tension Herniorrhapy | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Herniatomi Bilateral | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Koiesistektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Laparatomi Eksplorasi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Reseksi Anastomosis | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Enucleatie Kista | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Excochliasi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Extirpasi Tumor | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Marsupialisasi Ranula | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Odontectomy Lebih dari 2 Elemen | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Suquestractomy | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Blok Resectie | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Extirpatie Plunging Ranula | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Fraktur Rahang Simple | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Reposisi Fixatie (Compucate) | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Arthrosplasty | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Freaktur Rahang Multiple / Kompleks | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Orthognatie Surgery | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Resectie Rahang | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Skin Draft | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Eksisi Lymphoma | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Eksisi Nevus | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Foto Koagulasi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Probing Kanalis Lakrimalis | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Eksterpasi Kista | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Repair laserasi konjungtiva | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Iridektomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Eksisi pterigium + graft | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Reposisi Iol | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Ekstraksi intra ocular foreign body (iofb) | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Graft/flap konjungtiva | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Eksisi tumor konjungtiva | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Pterigium | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Repair Ruptur Kornea Sklera | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Repair Ruptur Ksanalikuli | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Ecce/Icce | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Trabekulektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Anterior/Posterior Sklerotomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Simblefaron | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Eviserasi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Koreksi Entropion/Ektropion | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Strabismus | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Tumor Palpebra | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Enukleasi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Kemoterapi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Sistoskopi LEETZ | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Kista Bartolini / Kista Gartner Konisasi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Polip Serviks | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Kauterisasi Kondiloma Akuminata | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Penjahitan Laserisasi Ringan | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Drainase Abses | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Shirodcar | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Kolpotomi pada Abses Cavum Douglas | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Repair ruptura perineum lama tingkat III dan IV | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Marsupialisasi Kista Bartholini | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Salpingofortektomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Hesterostomi atau histerorafi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Pemasangan Implan Tableport | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Ligasi Arteri Hipogastrika/ Uterin | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Ekstirpasi Giant Condiloma | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Penyulit +50% | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Mioma Gebur | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Robekan Serviks | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Hematoma / Ruptur | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Repair Fistel Visicovaginal atau Rectovaginal | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Laparotomi Eksplorasi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Operasi Rectokel atau Vesicocel | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Salpingo Ooforektomi Unilateral | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Miomektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Operasi Kehamilan Ektopik atau Kehamilan Ektopik Terganggu | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Kalporafi Anterior | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Kalporafi Posterior | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Biopsi dalam Narkose Umum | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Fibroadenoma Mamae | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Eksisi Kelenjar Liur Submandibula | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Eksisi Kista Tiroglosus | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Mastektomi Subkutaneus | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Potong Flap | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Segmentegtomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Tracheostomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Eksisi Mamma Aberran | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Hemiglosektomo | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Mandibulektomi Marginalis | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Masilektomi Partialis | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Mastektomi Simple | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Pembedahan Kompartemental | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Salpingo Ophorektomi Bilateral | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Tirodektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Debridement Fraktur Terbuka | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Fiksasi Externa Sederhana | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Ganglion Poplitea | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Amputasi Transmedular | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Disartikulasi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Degloving Terbuka | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Angkat Pen / Screw | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Injeksi Intra Antikular dalam Namkose | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| CTEV | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Fiksi Inten Kompleks (Tidak Termasuk Alat) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Reposisi Dislokasi Under GA | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Repair Tendon | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Osteotomy | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Guttring (Osteomyelitis Krank) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Sequesterectomy (Osteomyelitis Kranilk) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Open Reduksi Fraktur/Disiokasi Lama | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Biopsi Saraf Kutaneus / Otot | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Blok Saraf Tepi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Punksi Cairan Otak | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Extirpasi Polip | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Turbuctomy | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Insisi Abses Retroauricula | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Ekstraksi Benda Asing THT dengan Anastesi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Abses Submandibula | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Eksplorasi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Analisis Suara | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Ekstraksi Koleostoma Externa | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Ekstraksi Tumor jika THT | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Biopsi Tumor Hidung | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Reposisi Hidung | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Atrosctomy Intra Nasal | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Bronschoscopy Rigid | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Pemasangan Pipa Shepard | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Pemasangan T Tube | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Regional Flap | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Tracheostomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Tonsilektomy | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Pseudokista THT | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Eksplorasi Abses Partomy | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Belloque Tampon dengan Narkosis | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Biopsi Sinus Maxilaris | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Biopsi Nasofaring | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Reposisi Hidung | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Ekstraksi Kista Preauricula / Retroauricula | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Pastodectomy | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Tyrodectomy | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Angiofibroma Nasofaring | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Dekompresia Fasialis | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Fare Head Flap | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Faringotomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Laringo Fisur / Eksplorasi Laring | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Mastoidektomi Radikal | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Myringoplasty | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Neurektomi Saraf Vidian | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Parotidektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Pharyngeal Flap | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Rinotomi Lateralis | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Eksplorasi Abses Parafaringeal | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Eksplorasi Kista Branchial | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Eksplorasi Kista Tiroid | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Ethmoidektomi (Intranasal) | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Septum Reseksi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Tonsilo Adenoidectomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Septolasy | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Ekstraksi Benda Asing Esofagus | Kelas 2 | Rp. 4.750.000,- |
| Biopsi Prostat | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Biopsi Testis | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Meatotomi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Sirkumsisi dengan Phymosis | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Sistoskopi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Sistoskomi | Kelas 2 | Rp. 2.000.000,- |
| Orchidektomi Subkapuler | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Spermatocele | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Open Renal Biospi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Ureterolysis | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Uretrostomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Drainage Priapismus | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Torsio Testis | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Koreksi Priapismus | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Vasografi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Penektomi | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Eksisi Chode | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Vesicolithotomi (Sectio Alta) | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Vericocele/Palomo | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Divertikulektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Enukleasi Kista Ginjal | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Fistula Eterovesika | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Internal Urethrotomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Penektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Nefropexie | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Nefrostomi Open | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Operasi Peyronie | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Orchidektomi Ligasi Tinggi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Orchidopexi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Varikokel/Palomo | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Pyelolithotomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Pyeloplasty | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Rekontruksi Blassemeck | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Rekontroksi Vesika | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Reparasi Fistula Vesiko Vaginal | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Reseksi Partial Vesika | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Reseksi Urachus | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Sistoplasti Reduksi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Uretero Sigmoidostomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Uretero Ureterostomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Ureterocutaneostomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Ureterolithotomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Urethrektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Cimino | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Pasang Chest Tube | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Penyakit Pembuluh Darah Perifer | Kelas 2 | Rp. 3.250.000,- |
| Simpatektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Solenektomi | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Tumor Pembuluh Darah | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Graf Vena membuat A Vistula | Kelas 2 | Rp. 4.250.000,- |
| Insisi Parirenal Abses | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| HIFEMA TRAUMATIK | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| EKSISI KALAZION | Kelas 3 | Rp. 5.000.000,- |
| Hydrokel | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Atresia Ani | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Hypospadia | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Hemoroidektomi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Anoplasti Sederhana (Cut Back) | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Sirkumsisi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Parotis | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Ekskokleasi Kista Rahang | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Insisi Abses Maksilofasial | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Insisi Flegmon Dasar Mulut | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Perawatan Trauma Toraks Konservatif | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Perawatan Varises Non Bedah (Injeksi Skleroterapi) | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Emebolektomi Perifer Darurat | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Punksi Buli Buli / Sistostomi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Kateterisasi / Businisasi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Vasektomi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Insisiparirenal Abses | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Insisi Infiltrat Urin | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Release Kontraktur | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Eksisi Keloid | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Hernia Tanpa Komplikasi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Penutupan perforasi usus kecil & besar | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Pembuatan Stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Sigmoidostomi, Jejunostomi) | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Rektoskopi / Anuskopi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Appendektomi Terbuka | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Appendektomi Laparoskopik | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal) | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Operasi Hartmann | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Ligasi Tinggi Hidrokel (Round Ligament, Spermatic Cord, Tunica Vaginalis) | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Operasi Kriptorkhismus- orchidopexy | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Detorsi torsi testis & orkidopeksi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi Limfangioma | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Appendektomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Mamma | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Operasi Tumor Jaringan Lunak (Kista Dermoid, Higroma Leher, dll) | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Trakheostomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Repair Fraktur Zigoma | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Repair Fraktur Nasal | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Biopsi Kelenjar Getah Bening | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi Tumor Jinak Rongga Mulut | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Labioplasti | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Palatoplasti | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Release Tortikolis | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Pemasangan WSD / Drainase Toraks | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Rekonstruksi Vaskuler Perifer (Trauma) | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Perikardiosentesis terbuka (darurat) | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Reseksi Iga | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Stripping Varises, Eksisi Varises, Ligasikomunikasi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Orkhidektomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Repair Ruptur Buli-Buli | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Hidrokelektomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Drenase Pionefrosis | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Ligasi Tinggi Varikokel | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Repair Kriptorkhismus (Orkhidopeksi) | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Urethralitotomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Urethrostomi Eksterna | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Uretero-ileo shunt | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Debridement Luka Bakar | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Hidung | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Flap Kulit / Otot | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Boor Hole | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi Meningokel & Mielokel (Sederhana) | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Laparotomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Laparoskopik Diagnostik (Darurat) | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Splenektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Drenase Pangkreatitis (Darurat) | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Kolesistektomi Terbuka | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Operasi Miles | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Selioplasti | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Operasi Invaginasi (Laparotomi, Milking, Reseksi Usus, Appendoctomy) | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Operasi Hipospadia | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Repair Herni Diafragmatika Kongenital | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Operasi Piloromiotomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Operasi Kelainan Umbilikus-hernia umbilikus | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Eksisi Higroma | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Salphingo Oopherektomi Bilat pada Kanker Payudara | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Mastektomi Simpleks | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Mastektomi Subkutaneus | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Strumektomi (lobectomy & Thyroidectomy) dengan Penyulit | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Parotidektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Flap-Rekonstruksi Kulit/otot | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Repair Fraktur Mandibula | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Repair Fraktur Maksila | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Ekstirpasi Kista Duktus Tireoglosus | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Hemiglossektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Reseksi Mandibula | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Torakotomi (darurat) | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Fiksasi Internal Iga | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Operasi A-V shunt (Brecia-Cimino) | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Operasi Jendela Toraks | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Eksisi Hemangioma | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Repair Urehtra, Ureter, Ginjal (Trauma) | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Section Alta | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Pielolitotomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Ureterolitotomi 1/3 tengah & Proximal | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Mandibula | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Maksila | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Tandur Alih Kulit | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Reposisi Fraktur Impresi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Repair Saraf Perifer | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Atresia Ani | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Hypospadia | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Fraktur Sederhana Os Nassal | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Kelainan Jari / Ekstremitas(Polidaktili, Sindatili, Construction Hanf) Sederhana | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Labioplasti Unilateral | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Repair fistel urethra pascauretroplasti | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Terapi Sklerosing | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Debridement pada luka bakar | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Fraktur Rahang Sederhana | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Kontraktur | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Labioplasti Bilateral | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Operasi Mikrotia | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Palatoplasi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Repair luka pada wajah kompleks | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Repair Tendon Jari | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Skingrafting yang tidak luas | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi Hemangiona Kompleks | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Fraktur Maksila / Zygoma | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Kontraktur Kompleks | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Labiopalatoplasti Bilateral | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang Kompleks | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Salvaging Operasi Mikro | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Skingrafting yang Luas | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Uretroplasti | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Apendektomi Akut | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Hernia Incarcerata | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Appendektomi Perforata | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Eksplorasi Koledokus | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Free Tension Herniorrhapy | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Herniatomi Bilateral | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Koiesistektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Laparatomi Eksplorasi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Reseksi Anastomosis | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Enucleatie Kista | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Excochliasi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Extirpasi Tumor | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Marsupialisasi Ranula | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Odontectomy Lebih dari 2 Elemen | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Suquestractomy | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Blok Resectie | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Extirpatie Plunging Ranula | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Fraktur Rahang Simple | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Reposisi Fixatie (Compucate) | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Arthrosplasty | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Freaktur Rahang Multiple / Kompleks | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Orthognatie Surgery | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Resectie Rahang | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Skin Draft | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Eksisi Lymphoma | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Eksisi Nevus | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Foto Koagulasi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Probing Kanalis Lakrimalis | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Eksterpasi Kista | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Repair laserasi konjungtiva | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Iridektomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi pterigium + graft | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Reposisi Iol | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Ekstraksi intra ocular foreign body (iofb) | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Graft/flap konjungtiva | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi tumor konjungtiva | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Pterigium | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Repair Ruptur Kornea Sklera | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Repair Ruptur Ksanalikuli | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Ecce/Icce | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Trabekulektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Anterior/Posterior Sklerotomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Simblefaron | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Eviserasi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Koreksi Entropion/Ektropion | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Strabismus | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Tumor Palpebra | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Enukleasi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Kemoterapi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Sistoskopi LEETZ | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Kista Bartolini / Kista Gartner Konisasi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Polip Serviks | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Kauterisasi Kondiloma Akuminata | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Penjahitan Laserisasi Ringan | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Drainase Abses | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Shirodcar | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Kolpotomi pada Abses Cavum Douglas | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Repair ruptura perineum lama tingkat III dan IV | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Marsupialisasi Kista Bartholini | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Manual Plasenta dengan narkose | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Eksplorasi dan repair vagina | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Salpingofortektomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Tubektomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Necrotomi pada ruptura uteri inkomplit | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Hesterostomi atau histerorafi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Pemasangan Implan Tableport | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Laparatomi Diagnostik | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Ligasi Arteri Hipogastrika/ Uterin | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Ekstirpasi Giant Condiloma | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Penyulit +50% | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Ekstirpasi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Mioma Gebur | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Robekan Serviks | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Hematoma / Ruptur | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Repair Fistel Visicovaginal atau Rectovaginal | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Laparotomi Eksplorasi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Operasi Rectokel atau Vesicocel | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Salpingo Ooforektomi Unilateral | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Miomektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Operasi Kehamilan Ektopik atau Kehamilan Ektopik Terganggu | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Kalporafi Anterior | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Biopsi dalam Narkose Umum | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Fibroadenoma Mamae | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi Kelenjar Liur Submandibula | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi Kista Tiroglosus | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Mastektomi Subkutaneus | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Potong Flap | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Segmentegtomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Tracheostomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Eksisi Mamma Aberran | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Hemiglosektomo | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Mandibulektomi Marginalis | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Masilektomi Partialis | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Mastektomi Simple | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Pembedahan Kompartemental | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Salpingo Ophorektomi Bilateral | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Tirodektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Debridement Fraktur Terbuka | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Fiksasi Externa Sederhana | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Ganglion Poplitea | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Amputasi Transmedular | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Disartikulasi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Degloving Terbuka | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Angkat Pen / Screw | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Injeksi Intra Antikular dalam Namkose | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| CTEV | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Fiksi Inten Kompleks (Tidak Termasuk Alat) | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Reposisi Dislokasi Under GA | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Repair Tendon | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Osteotomy | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Guttring (Osteomyelitis Krank) | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Sequesterectomy (Osteomyelitis Kranilk) | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Open Reduksi Fraktur/Disiokasi Lama | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Biopsi Saraf Kutaneus / Otot | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Blok Saraf Tepi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Punksi Cairan Otak | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Extirpasi Polip | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Turbuctomy | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Insisi Abses Retroauricula | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Ekstraksi Benda Asing THT dengan Anastesi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Abses Submandibula | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Eksplorasi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Analisis Suara | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Ekstraksi Koleostoma Externa | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Ekstraksi Tumor jika THT | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Biopsi Tumor Hidung | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Reposisi Hidung | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Atrosctomy Intra Nasal | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Bronschoscopy Rigid | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Pemasangan Pipa Shepard | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Pemasangan T Tube | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Regional Flap | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Tracheostomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Tonsilektomy | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Pseudokista THT | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Eksplorasi Abses Partomy | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Belloque Tampon dengan Narkosis | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Biopsi Sinus Maxilaris | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Biopsi Nasofaring | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Reposisi Hidung | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Ekstraksi Kista Preauricula / Retroauricula | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Pastodectomy | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Tyrodectomy | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Angiofibroma Nasofaring | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Dekompresia Fasialis | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Fare Head Flap | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Faringotomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Laringo Fisur / Eksplorasi Laring | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Mastoidektomi Radikal | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Myringoplasty | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Neurektomi Saraf Vidian | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Parotidektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Pharyngeal Flap | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Rinotomi Lateralis | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Eksplorasi Abses Parafaringeal | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Eksplorasi Kista Branchial | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Eksplorasi Kista Tiroid | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Ethmoidektomi (Intranasal) | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Septum Reseksi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Tonsilo Adenoidectomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Septolasy | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Ekstraksi Benda Asing Esofagus | Kelas 3 | Rp. 4.000.000,- |
| Biopsi Prostat | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Biopsi Testis | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Meatotomi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Sirkumsisi dengan Phymosis | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Sistoskopi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Sistoskomi | Kelas 3 | Rp. 1.500.000,- |
| Orchidektomi Subkapuler | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Spermatocele | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Open Renal Biospi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Ureterolysis | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Uretrostomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Drainage Priapismus | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Torsio Testis | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Koreksi Priapismus | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Vasografi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Penektomi | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Eksisi Chode | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Vesicolithotomi (Sectio Alta) | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Vericocele/Palomo | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Divertikulektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Enukleasi Kista Ginjal | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Fistula Eterovesika | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Internal Urethrotomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Penektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Nefropexie | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Nefrostomi Open | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Operasi Peyronie | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Orchidektomi Ligasi Tinggi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Orchidopexi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Varikokel/Palomo | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Pyelolithotomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Pyeloplasty | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Rekontruksi Blassemeck | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Rekontroksi Vesika | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Reparasi Fistula Vesiko Vaginal | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Reseksi Partial Vesika | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Reseksi Urachus | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Sistoplasti Reduksi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Uretero Sigmoidostomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Uretero Ureterostomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Ureterocutaneostomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Ureterolithotomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Urethrektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Cimino | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Pasang Chest Tube | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Penyakit Pembuluh Darah Perifer | Kelas 3 | Rp. 2.500.000,- |
| Simpatektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Solenektomi | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Tumor Pembuluh Darah | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Graf Vena membuat A Vistula | Kelas 3 | Rp. 3.500.000,- |
| Fakoemulsifikasi + iol | Kelas Utama | Rp. 6.000.000,- |
| Fakoemulsifikasi + iol | Kelas Utama | Rp. 6.000.000,- |
| Fakoemulsifikasi+iol | Kelas Utama | Rp. 6.000.000,- |
| Ringan | Kelas Utama | Rp. 2.750.000,- |
| Ringan Emergency | Kelas Utama | Rp. 3.093.750,- |
| Sedang Emergency | Kelas Utama | Rp. 4.500.000,- |
| Berat | Kelas Utama | Rp. 5.000.000,- |
| Berat Emergency | Kelas Utama | Rp. 5.625.000,- |
| Khusus | Kelas Utama | Rp. 6.000.000,- |
| Khusus Emergency | Kelas Utama | Rp. 6.750.000,- |
| Insisi Parirenal Abses | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Hydrokel | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Atresia Ani | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Hypospadia | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Hemoroidektomi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Anoplasti Sederhana (Cut Back) | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Sirkumsisi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Parotis | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Ekskokleasi Kista Rahang | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Insisi Abses Maksilofasial | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Insisi Flegmon Dasar Mulut | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Perawatan Trauma Toraks Konservatif | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Perawatan Varises Non Bedah (Injeksi Skleroterapi) | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Emebolektomi Perifer Darurat | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Punksi Buli Buli / Sistostomi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Kateterisasi / Businisasi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Vasektomi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Insisiparirenal Abses | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Insisi Infiltrat Urin | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Release Kontraktur | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Eksisi Keloid | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Hernia Tanpa Komplikasi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Penutupan perforasi usus kecil & besar | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Pembuatan Stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Sigmoidostomi, Jejunostomi) | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Rektoskopi / Anuskopi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Appendektomi Terbuka | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Appendektomi Laparoskopik | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Herniotomi (Inguinal, Femoralis, Umbilikal) | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Operasi Hartmann | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Ligasi Tinggi Hidrokel (Round Ligament, Spermatic Cord, Tunica Vaginalis) | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Operasi Kriptorkhismus- orchidopexy | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Detorsi torsi testis & orkidopeksi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Eksisi Limfangioma | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Appendektomi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Ekstirpasi Tumor Jinak Mamma | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Operasi Tumor Jaringan Lunak (Kista Dermoid, Higroma Leher, dll) | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Trakheostomi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Repair Fraktur Zigoma | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Repair Fraktur Nasal | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Biopsi Kelenjar Getah Bening | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Eksisi Tumor Jinak Rongga Mulut | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Labioplasti | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Palatoplasti | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Release Tortikolis | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Pemasangan WSD / Drainase Toraks | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Rekonstruksi Vaskuler Perifer (Trauma) | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Perikardiosentesis terbuka (darurat) | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Reseksi Iga | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Stripping Varises, Eksisi Varises, Ligasikomunikasi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Orkhidektomi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Repair Ruptur Buli-Buli | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Hidrokelektomi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Drenase Pionefrosis | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Ligasi Tinggi Varikokel | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Repair Kriptorkhismus (Orkhidopeksi) | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Urethralitotomi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Urethrostomi Eksterna | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Uretero-ileo shunt | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Debridement Luka Bakar | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Hidung | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Flap Kulit / Otot | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Boor Hole | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Eksisi Meningokel & Mielokel (Sederhana) | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Laparotomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Laparoskopik Diagnostik (Darurat) | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Splenektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Drenase Pangkreatitis (Darurat) | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Kolesistektomi Terbuka | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Operasi Miles | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Selioplasti | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Operasi Invaginasi (Laparotomi, Milking, Reseksi Usus, Appendoctomy) | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Operasi Hipospadia | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Repair Herni Diafragmatika Kongenital | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Operasi Piloromiotomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Operasi Kelainan Umbilikus-hernia umbilikus | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Eksisi Higroma | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Salphingo Oopherektomi Bilat pada Kanker Payudara | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Mastektomi Simpleks | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Mastektomi Subkutaneus | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Strumektomi (lobectomy & Thyroidectomy) dengan Penyulit | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Parotidektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Flap-Rekonstruksi Kulit/otot | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Repair Fraktur Mandibula | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Repair Fraktur Maksila | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Ekstirpasi Kista Duktus Tireoglosus | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Hemiglossektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Reseksi Mandibula | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Torakotomi (darurat) | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Fiksasi Internal Iga | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Operasi A-V shunt (Brecia-Cimino) | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Operasi Jendela Toraks | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Eksisi Hemangioma | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Repair Urehtra, Ureter, Ginjal (Trauma) | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Section Alta | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Pielolitotomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Ureterolitotomi 1/3 tengah & Proximal | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Mandibula | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Repair Fraktur Tulang Maksila | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Tandur Alih Kulit | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Reposisi Fraktur Impresi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Repair Saraf Perifer | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Atresia Ani | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Hypospadia | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Fraktur Sederhana Os Nassal | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Kelainan Jari / Ekstremitas(Polidaktili, Sindatili, Construction Hanf) Sederhana | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Labioplasti Unilateral | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Repair fistel urethra pascauretroplasti | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Repair Luka Robek Sederhana Pada Wajah | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Terapi Sklerosing | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Debridement pada luka bakar | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Fraktur Rahang Sederhana | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Kontraktur | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Labioplasti Bilateral | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Operasi Mikrotia | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Palatoplasi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Repair luka pada wajah kompleks | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Repair Tendon Jari | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Skingrafting yang tidak luas | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Eksisi Hemangiona Kompleks | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Fraktur Maksila / Zygoma | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Kontraktur Kompleks | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Labiopalatoplasti Bilateral | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang Kompleks | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Salvaging Operasi Mikro | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Skingrafting yang Luas | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Uretroplasti | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Apendektomi Akut | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Hernia Incarcerata | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Appendektomi Perforata | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Eksplorasi Koledokus | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Free Tension Herniorrhapy | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Herniatomi Bilateral | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Koiesistektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Laparatomi Eksplorasi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Reseksi Anastomosis | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Enucleatie Kista | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Excochliasi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Extirpasi Tumor | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Marsupialisasi Ranula | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Odontectomy Lebih dari 2 Elemen | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Suquestractomy | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Blok Resectie | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Extirpatie Plunging Ranula | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Fraktur Rahang Simple | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Reposisi Fixatie (Compucate) | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Arthrosplasty | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Freaktur Rahang Multiple / Kompleks | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Orthognatie Surgery | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Resectie Rahang | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Skin Draft | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Eksisi Lymphoma | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Eksisi Nevus | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Foto Koagulasi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Probing Kanalis Lakrimalis | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Eksterpasi Kista | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Repair laserasi konjungtiva | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Iridektomi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Eksisi pterigium + graft | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Reposisi Iol | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Ekstraksi intra ocular foreign body (iofb) | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Graft/flap konjungtiva | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Eksisi tumor konjungtiva | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Pterigium | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Repair Ruptur Kornea Sklera | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Repair Ruptur Ksanalikuli | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Ecce/Icce | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Trabekulektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Anterior/Posterior Sklerotomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Simblefaron | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Eviserasi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Koreksi Entropion/Ektropion | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Strabismus | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Tumor Palpebra | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Enukleasi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Kemoterapi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Sistoskopi LEETZ | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Kista Bartolini / Kista Gartner Konisasi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Polip Serviks | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Kauterisasi Kondiloma Akuminata | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Penjahitan Laserisasi Ringan | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Drainase Abses | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Shirodcar | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Repair ruptura perineum lama tingkat III dan IV | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Manual Plasenta dengan narkose | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Hesterostomi atau histerorafi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Pemasangan Implan Tableport | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Ligasi Arteri Hipogastrika/ Uterin | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Ekstirpasi Giant Condiloma | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Mioma Gebur | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Robekan Serviks | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Hematoma / Ruptur | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Repair Fistel Visicovaginal atau Rectovaginal | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Laparotomi Eksplorasi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Operasi Rectokel atau Vesicocel | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Salpingo Ooforektomi Unilateral | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Miomektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Operasi Kehamilan Ektopik atau Kehamilan Ektopik Terganggu | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Kalporafi Anterior | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Biopsi dalam Narkose Umum | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Fibroadenoma Mamae | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Eksisi Kelenjar Liur Submandibula | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Eksisi Kista Tiroglosus | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Mastektomi Subkutaneus | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Potong Flap | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Segmentegtomi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Tracheostomi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Amputasi Eksisi Kista Branchiogenik | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Eksisi Mamma Aberran | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Hemiglosektomo | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Mandibulektomi Marginalis | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Masilektomi Partialis | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Mastektomi Simple | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Pembedahan Kompartemental | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Salpingo Ophorektomi Bilateral | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Tirodektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Debridement Fraktur Terbuka | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Fiksasi Externa Sederhana | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Ganglion Poplitea | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Amputasi Transmedular | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Disartikulasi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Degloving Terbuka | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Angkat Pen / Screw | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Injeksi Intra Antikular dalam Namkose | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| CTEV | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Fiksi Inten Kompleks (Tidak Termasuk Alat) | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Reposisi Dislokasi Under GA | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Repair Tendon | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Osteotomy | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Guttring (Osteomyelitis Krank) | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Sequesterectomy (Osteomyelitis Kranilk) | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Open Reduksi Fraktur/Disiokasi Lama | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Biopsi Saraf Kutaneus / Otot | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Blok Saraf Tepi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Punksi Cairan Otak | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Extirpasi Polip | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Turbuctomy | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Insisi Abses Retroauricula | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Ekstraksi Benda Asing THT dengan Anastesi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Abses Submandibula | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Eksplorasi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Analisis Suara | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Ekstraksi Koleostoma Externa | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Ekstraksi Tumor jika THT | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Biopsi Tumor Hidung | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Reposisi Hidung | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Atrosctomy Intra Nasal | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Bronschoscopy Rigid | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Pemasangan Pipa Shepard | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Pemasangan T Tube | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Regional Flap | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Tracheostomi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Tonsilektomy | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Pseudokista THT | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Eksplorasi Abses Partomy | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Belloque Tampon dengan Narkosis | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Biopsi Sinus Maxilaris | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Biopsi Nasofaring | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Reposisi Hidung | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Ekstraksi Kista Preauricula / Retroauricula | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Pastodectomy | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Tyrodectomy | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Angiofibroma Nasofaring | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Dekompresia Fasialis | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Fare Head Flap | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Faringotomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Laringo Fisur / Eksplorasi Laring | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Mastoidektomi Radikal | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Myringoplasty | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Neurektomi Saraf Vidian | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Parotidektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Pharyngeal Flap | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Pronto Etmoidektomi (Ekstranasal) | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Rinotomi Lateralis | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Eksplorasi Abses Parafaringeal | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Eksplorasi Kista Branchial | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Eksplorasi Kista Tiroid | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Ethmoidektomi (Intranasal) | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Septum Reseksi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Tonsilo Adenoidectomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Septolasy | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Ekstraksi Benda Asing Esofagus | Kelas VIP | Rp. 6.500.000,- |
| Biopsi Prostat | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Biopsi Testis | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Meatotomi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Sirkumsisi dengan Phymosis | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Sistoskopi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Sistoskomi | Kelas VIP | Rp. 3.500.000,- |
| Orchidektomi Subkapuler | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Spermatocele | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Open Renal Biospi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Ureterolysis | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Uretrostomi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Drainage Priapismus | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Torsio Testis | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Koreksi Priapismus | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Vasografi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Penektomi | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Eksisi Chode | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Vesicolithotomi (Sectio Alta) | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Vericocele/Palomo | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Divertikulektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Enukleasi Kista Ginjal | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Fistula Eterovesika | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Internal Urethrotomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Penektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Nefropexie | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Nefrostomi Open | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Operasi Peyronie | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Orchidektomi Ligasi Tinggi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Orchidopexi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Varikokel/Palomo | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Pyelolithotomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Pyeloplasty | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Rekontruksi Blassemeck | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Rekontroksi Vesika | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Reparasi Fistula Vesiko Vaginal | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Reseksi Partial Vesika | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Reseksi Urachus | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Sistoplasti Reduksi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Uretero Sigmoidostomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Uretero Ureterostomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Ureterocutaneostomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Ureterolithotomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Urethrektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Cimino | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Pasang Chest Tube | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Penyakit Pembuluh Darah Perifer | Kelas VIP | Rp. 4.750.000,- |
| Simpatektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Solenektomi | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Tumor Pembuluh Darah | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |
| Graf Vena membuat A Vistula | Kelas VIP | Rp. 5.750.000,- |